Tài liệu : PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN( có video minh họa)


BS: Trần Tuấn Anh

TÁC GIẢ : BS TRẦN TUẤN ANH

Định nghĩa: Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản( BT-NQ)  là dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận.


Hình 1: Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản

Nguyên nhân:  có 2 loại nguyên nhân

+ Chít hẹp do nguyên nhân bên ngoài: do vạt xơ dày hoặc do mạch máu bất thường chèn ép.

Hình 2: Mạch máu bất thường chèn ép

+ Chít hẹp do nguyên nhân bên trong : chit hẹp do cơ giới hoặc chit hẹp do cơ năng.

  • Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
    • Lâm sàng:
  • Toàn thân: Có thể có nhiễm khuẩn
  • Cơ năng: Đau hông lung , nhiễm khuẩn niệu ( tiểu buốt, tiểu đục…)
  • Thực thể : dấu hiệu thận to
    • Cận lâm sàng:
  • Siêu âm : siêu âm đánh giá độ dày nhu mô thận, đường kính trước –sau bể thận, đồng thời đánh giá tình trạng thận đối bên, tình trạng nước tiểu, niệu quản phía dưới, phân độ thận ứ nước trên siêu âm.

Hình 3: Thận ứ nước nhẹ trên siêu âm

Hình 4: Thận ứ nước vừa trên siêu âm

Hình 5: Thận ứ nước nặng trên siêu âm

  • Chụp UIV( Niệu đồ tĩnh mạch) : đánh giá mức độ ứ nước cũng như chức năng riêng biệt của từng thận.
  • Chụp cắt lớp vi tính : đánh giá vị trí niệu quản đổ cao, mạch máu bất thường, bệnh lý kết hợp, phân độ ứ nước thận trên phim CLVT.

Hình 6: Phân độ ứ nước trên phim CLVT

Hình 7: Niệu quản đổ cao

Hình 8: Mạch máu bất thường chèn ép bể thận

  • Xạ hình thận: khi thận ứ nước nặng , nhu mô giãn mỏng được chỉ định chụp xạ hình thận để quyết định chỉ định phẫu thuật tạo hình hay cắt thận. Khi thận bệnh lý còn dưới 10% chức năng thì chỉ định cắt thận.
  • Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận –niệu quản:
    • Chỉ định phẫu thuật:

– Hẹp khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh được chẩn đoán xác định qua phim chụp CLVT.

– Hẹp khúc nối BT-NQ gây ứ nước thận và làm giảm CN thận.

– Hẹp khúc nối BT-NQ đã biến chứng gây nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc tạo sỏi.

– Hẹp khúc nối gây tăng huyết áp.

    3.2 Phẫu thuật :

3.2.1 Quy trình phẫu thuật :

– Dụng cụ : bộ phẫu thuật nội soi ổ bụng

Hình 9: Dụng cụ phẫu thuật

  • Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng 90 độ về bên đối diện, có kê gối dưới lung

Hình 10: Tư thế bệnh nhân
  • Vị trí các troca :

+ Vị trí trocar thứ nhất 10mm trên đường nách giữa, cách mào chậu 1 cm. Rạch da sau đó tách cân cơ vào sau PM. Tạo khoang sau PM bằng ngón tay găng bơm 500 – 800ml không khí rồi  đặt trocar 1. Bơm hơi vào khoang sau PM với áp lực 10mmHg. Sau đó đặt tiếp trocar 2 và 3.

+ Vị trí trocar 2  trên đường nách trước ở giữa khoảng cách mào chậu và bờ sườn.

+ Trocar 3  ở bờ dưới xương sườn 12 (Troca 10mm ở vị trí tay thao tác,còn lại troca 5mm).

+ Có thể đặt troca thứ 4 để thuận lợi cho phẫu thuật( troca 5mm).


Hình 11: Vị trí các troca

Đánh giá trong mổ:

+ Mức độ viêm dính của thận và bể thận niệu quản với tổ chức xung quanh

+ Độ dày nhu mô thận

+ Độ dài khúc nối và mức độ chít hẹp

+ Đánh giá kích thước bể thận, mức độ giãn của BT, vị trí đổ niệu quản vào bể thận cao, thấp hay bình thường.

+ Tìm các nguyên nhân bên ngoài gây chít hẹp khúc nối nếu có

+ Tình trạng nước tiểu, cấy nước tiểu trong mổ nếu có ứ mủ.

+ Tình trạng NQ phía dưới giãn, nhỏ hay bình thường.


Hình 12: Đại thể khúc nối bể thận hẹp, niệu quản đổ cao


Hình 13: Mạch máu bất thường chèn ép

Hình 14: Bể thận sau giải phóng dải xơ
  • Phương pháp phẫu thuật tạo hình:

Theo nguyên tắc phương pháp của Kuss -Anderson Hynes:

Cắt dọc BT giãn theo đường thẳng và khúc nối hẹp. Xẻ mặt trong niệu quản, đưa lên nối theo 2 cách :

+ Khâu BT trước khi khâu miệng nối BT-NQ bằng khâu vắt hoặc mũi rời với chỉ tiêu chậm 4.0 hoặc 5.0.

+ Khâu miệng nối trước, sau đó khâu BT đã cắt bớt ở phía trên.


Hình 15: Nguyên tắc khâu tạo hình theo Anderson- Hynes

+ Với những trường hợp nguyên nhân do động mạch cực dưới: tạo hình theo phương pháp Kuss Anderson Hynes và chuyển khúc nối từ sau ra trước mạch máu.

+ Các nguyên nhân khác như dây chằng, dải xơ, mạch máu nhỏ sẽ được cắt bỏ và tạo hình khúc nối.


Hình 16: Khâu nối bể thận –niệu quản
  • Đánh giá trong mổ:

+ Thời gian phẫu thuật

+ Mức độ khó của phẫu thuật NS sau PM liên quan đến các yếu tố: béo phì, viêm quanh thận-BT-NQ, tình trạng mức độ chít hẹp

+ Lượng máu mất

  • Ống dẫn lưu:

+ Ống thông JJ đặt niệu quản- bể thận

+ Dẫn lưu hố thận

  • Đóng các lỗ troca, cố định dẫn lưu hố thận.
Hình 17: Miệng nối bể thận-niệu quản sau tạo hình
  • Hậu phẫu:
  • Lâm sàng:  Tình trạng bệnh nhân sau mổ, dẫn lưu, số lượng và tính chất nước tiểu.
  • Biến chứng sau mổ:

+ Rò nước tiểu sau mổ

+ Chảy máu sau mổ

+  Nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ

  • Rút dẫn lưu sau mổ:

+ Dẫn lưu hố thận : Từ 2 -4 ngày sau mổ

+ Ống thông JJ 6-8 tuần sau ra viện

  • Theo dõi và đánh giá kết quả:

+ Kết quả sớm: Sau khi bệnh nhân được rút hết các ống thông, đánh giá sự lưu thông qua miệng nối BT- NQ mới sau tạo hình.

+ Kết quả theo dõi xa : hẹn khám lại sau mổ 1 tháng, tiếp tục được hẹn khám lại 3 tháng. Sau đó cứ 6 tháng được hẹn khám, trong thời gian khoảng 24 tháng.

  • Kết luận:
  • Chẩn đoán hẹp khúc nối BT-NQ không khó , ngoài các đặc điểm lâm sàng chủ yếu vào cận lâm sàng là siêu âm và chụp CLVT. Đây là phương tiện trong chẩn đoán bằng hình ảnh có giá trị lớn trong chẩn đoán hẹp khúc nối BT-NQ, đồng thời theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
  • Phẫu thuật tạo hình các nguyên nhân bên ngoài là phẫu thuật tạo hình tại chỗ, giải quyết các nguyên nhân bên ngoài như mạch máu bất thường, dây chằng, dải xơ gây chit hẹp khúc nối BT-NQ.
  • Phẫu thuật cắt bỏ khúc nối bệnh lý,cắt nhỏ bể thận, tạo bể thận mới hình phễu sẽ giúp cho sự tống xuất nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản tốt hơn, giảm sự ứ đọng nước tiểu tại bể thận và tránh làm gập góc niệu quản sau tạo hình khúc nối.
  • Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo điều trị hẹp khúc nối BT-NQ đã đạt kết quả điều trị tôt, đồng thời vẫn giữ được đầy đủ các ưu điểm của phẫu thuật ít xâm lấn ( Vết mổ nhỏ, thẩm mỹ, hậu phẫu ngắn).
  • Là phẫu thuật an toàn và hiệu quả.

Live Stream - Tư vấn sức khỏe

Có thể bạn quan tâm